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AUTO-POURSUITE KART CROSS. LE LOIR AUTO CROSS 41
CIRCUIT DE LA CHAPELLE VICOMTESSE (41)
Dimanche
26 Mai 2024
1.
Présentation
2.
Inscription(s)
3.
Récapitulatif
4.
Paiement / Validation
MONO MM
Inscription individuelle
Inscription par équipe
Inscriptions groupées (Par fichier)
1 inscription
2 inscriptions
3 inscriptions
4 inscriptions
5 inscriptions
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Sexe
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Masculin
Féminin
Date de naissance
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Adresse
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Code postal
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Ville
*
N° mobile
*
Tarif
*
-
PILOTE DU TROPHEE: 58€ du 22 avril au 13 mai (83€ du 14 mai au 22 mai) : 58€
PILOTE HORS TROPHEE 58 € du 22 avril au 22 mai : 58€
Licencié
*
UFO
Saisie auto.
N° licence
*
Club
*
Licence
*
(Image ou Pdf)
Veuillez télécharger votre licence de la saison en cours
Autorisation parentale ou du tuteur légal
Je soussigné(e) Monsieur ou Madame :
*
Agissant en qualité de :
*
-
Père
Mère
Tuteur
Responsable de club
Je certifie avoir l’autorisation parentale sur cet enfant. J’autorise l’organisation par son représentant délégué présent sur place, s’il n’a pas pu me contacter, à prendre toutes décisions nécessaires en cas de maladie(s), blessure(s) ou d’accident(s) survenus pendant l’épreuve pour pratiquer toute intervention ou soin qui s’avérerait indispensable, y compris l’hospitalisation et l'anesthésie générale.
N° de vignette véhicule
*
Si vous n'avez pas de vignette véhicule écrire nouveau passeport
N° Transpondeur
*
N° de course
*
Autre N° de course: hors trophée
Obligatoire pour les hors trophée
Modèle du véhicule
*
N° permis de conduire
*
Trophée
*
Plusieurs choix possibles
Centre val de Loire
Auvergnes Rhones Alpes
Bourgogne Franche-conté
Trophée des trois rivières
Bretagne
Grand-est
Haut de France
Nouvelle Aquitaine
Occitanie Pyrénées Méditéranées
Maine Anjou
Loire atlantique
Vendée Poitou Charentes
Sud est
Autre
Numéro ID véhicule
Déclaration sur l'honneur
*
J'accepte
Je n'accepte pas
Je certifie l'exactitude des renseignements donnés ci-dessus et dégage la responsabilité de l'organisateur en cas de fausse déclaration. Je reconnais avoir pris connaissance des règlements Nationaux UFOLEP et du règlement du championnat reçus en début d’année et m’engage à les respecter, ainsi qu’à me conformer aux directives des organisateurs et des officiels
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-
PILOTE DU TROPHEE: 58€ du 22 avril au 13 mai (83€ du 14 mai au 22 mai) : 58€
PILOTE HORS TROPHEE 58 € du 22 avril au 22 mai : 58€
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Plusieurs choix possibles
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