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SEMI MARATHON D'ANTONY
ANTONY (92)
Dimanche
23 Mars 2025
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4.
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COURSE POUSSINS / POUSSINES
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Prénom
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Sexe
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Masculin
Féminin
Date de naissance
*
Entre 2014 et 2015
Adresse
*
Code postal
*
Ville
*
N° mobile
*
Tarif
Gratuit
Catégorie
Automatique selon critères ffa
Non licencié
Licencié
Saisie auto.
Certificat médical
*
Certificat médical (Questionnaire de santé pour les mineurs)
Pour les Mineur(e)s" utilisez le Questionnaire de Santé avec une Attestation Parentale
questionnairedesante2.pdf
(Image ou Pdf)
Veuillez télécharger votre certificat médical (de moins de 12 mois le jour de la manifestation)
Avec la mention : Autorise la pratique de la course à pied en compétition ou du sport en compétition.
Pour les mineurs, utiliser la deuxieme page du certificat médical en exemple ou se trouve le questionnaire de santé. Merci
(UTILISER NOTRE CERTIFICAT CONFORME AU CODE DU SPORT :
certifmodele2021.pdf
)
*
FFA
FFCO
FFPM
FFTri
FSGT
UFO
Saisie auto.
N° licence
*
Club
*
Licence
*
(Image ou Pdf)
Veuillez télécharger votre licence de la saison en cours
Autorisation parentale ou du tuteur légal
Je soussigné(e) Monsieur ou Madame :
*
Agissant en qualité de :
*
-
Père
Mère
Tuteur
Responsable de club
Je certifie avoir l’autorisation parentale sur cet enfant. J’autorise l’organisation par son représentant délégué présent sur place, s’il n’a pas pu me contacter, à prendre toutes décisions nécessaires en cas de maladie(s), blessure(s) ou d’accident(s) survenus pendant l’épreuve pour pratiquer toute intervention ou soin qui s’avérerait indispensable, y compris l’hospitalisation et l'anesthésie générale.
Nom de votre établissement scolaire
*
ADOLPHE PAJEAUD
BLANGUERNON
DUNOYER DE SÉGONZAC
ANATOLE FRANCE
ANDRE PASQUIER
FERDINAND BUISSON
JULES FERRY
LA FONTAINE
LES RABATS
NOYER DORE
PAUL BERT
VELPEAU
AUTRES
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Automatique selon critères ffa
Non licencié
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Certificat médical (Questionnaire de santé pour les mineurs)
Pour les Mineur(e)s" utilisez le Questionnaire de Santé avec une Attestation Parentale
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Avec la mention : Autorise la pratique de la course à pied en compétition ou du sport en compétition.
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Dans le cadre d'une épreuve FFTri, votre identité et votre résultat sera communiqué à la FFTri.
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